ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ-МЕДИКОВ

Коломиец Виктория Владимировна

Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, г.Донецк 

vvkolomiyets@i.ua  

Основы деонтологии были заложены еще в медицине древнего мира. Но с тех пор наши представления о деонтологии заметно изменились. Так, в Древней Индии рекомендовалось браться за лечение только такого пациента, болезнь которого излечима; от неизлечимых больных следовало отказываться, как и от не выздоровевших в течение года.

Термин «деонтология» как обозначение теории нравственности предложен английским социологом, философом и юристом Иеремией Бентамом в XIX веке для определения науки о поведении специалиста в процессе профессиональной деятельности. Однако Бентам считал, что основа поведения людей – это индивидуализм, свобода частной деятельности и конкуренции, отсутствие государственной и общественной регламентации частной предпринимательской деятельности [1, с. 5]. В современной медицине в понятие деонтологии заложен принципиально иной смысл. Деонтология понимается как учение о высоком гуманном долге перед больным, перед народом и обществом в целом. Деонтология – это наука о моральном, эстетическом и интеллектуальном облике врача, профессия которого посвящена заботе о здоровье человека.

Основополагающую роль в развитии принципов деонтологии сыграл Гиппократ. Он высказал принципы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу». «Клятва Гиппократа» пережила века. III Международный конгресс «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» (1983 г.) внес предложение дополнить национальные и международные кодексы о профессиональном моральном долге врача, в основе которых лежит «Клятва Гиппократа», пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы. Международный кодекс деонтологии утверждён в 1949 г. Международным врачебным обществом в Женеве. В основу Женевской декларации положена «Клятва Гиппократа», но в ней нашли отражение и наиболее острые социальные проблемы современности. Так, в декларацию внесены фразы: «Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга. Даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности». Последняя фраза, отражая опыт второй мировой войны, закрепляет положения «Десяти Нюрнбергских правил» (Нюрнбергский кодекс, 1947), в которых подчеркивается недопустимость преступных опытов на людях. В этом свете поступки и высказывания «врача-анестезиолога» в 2015 г. об оправданности убийств больных и раненных сограждан с помощью анестезиологических препаратов по политическим мотивам в Донбассе являются преступными, аморальными, противоречащими всем деонтологическим медицинским и нравственным общечеловеческим представлениям о враче, специалисте, которому доверены жизни людей.

Происходящие в нашей стране социально-политические и экономические преобразования, сопровождающиеся ощущением нестабильности, неопределенности, создали условия для пересмотра принципов социокультурной жизни общества и отдельной личности. Резкая смена мотивации в труде врача особенно обострила актуальность гуманизации врачебной деятельности, а, следовательно, и соответствующего воспитания студентов в процессе их обучения [2, с. 67]. Построение занятий по внутренним болезням предполагает жесткое унифицирование учебного процесса и настраивает студентов в большой степени на технический подход к обучению. Не отрицая несомненных положительных сторон такой системы, невозможно не беспокоиться о воспитании молодых врачей в духе гуманизма.

Целью настоящей работы является обсуждение деонтологических аспектов обучения студентов 6 курса на кафедре внутренних болезней.

Непосредственный контакт с больным в процессе обучения терепии на 6 курсе, участие в обследовании и лечении больного является краеугольным камнем подготовки врача-специалиста. Во время самостоятельной курации студенты беседуют с больными и должны быть подготовлены отвечать на различные их вопросы, чтобы способствовать повышению приверженности больных к последующему обычно длительному, а часто пожизненному лечению хронических заболеваний. В процессе работы с больными на занятиях в стационарах и поликлиниках, во время ночных дежурств студенты не могут не наблюдать очевидных минусов бесплатной медицины: длительное ожидание на прием к врачу, ограниченное время у врача на контакт с больным, низкая зарплата врача, плохое питание в больницах, переполненные палаты, недостаток лекарств и т. д. Поэтому особенно важно компенсировать это высокими деонтологическими принципами общения врача с больным. Без внимательного отношения к больному, доброты, сопереживания и гуманности, без душевного контакта с больным сложно проведение полной диагностики и достижение максимального эффекта лечения. Прошлые отношения «врач - больной» в современной медицине неизбежно заменяются новыми «врач - медицинская аппаратура - больной». Внедрение в практику современных методов диагностики, в том числе инвазивных, таких как эндоскопия, компьютерная томография, ангиография и др. требуют часто специальной психологической подготовки больных к их проведению. У студентов следует воспитывать стремление облегчить проведение обследования, уменьшить неприятные ощущения больного, его страх и тревогу, а не только сугубо прагматическое отношение к получению данных обследования, отстраняясь от  внутренних переживаний человека [3, с. 51].

Внедрение новых фармакологических средств, также сопровождается возникновением острых этических проблем [5, с. 22]. По сути, медицинская деонтология является современным воплощением известного принципа Гиппократа «primum non nocere» («во-первых, не навреди»). При этом новые методы лечения должны быть таковы, что риск возможного вреда не больше, чем риск от лечения стандартным способом. В то же время принцип «primum non nocere» не может иметь абсолютного приоритета, всегда надо учитывать соотношение «риск-польза» для конкретного пациента. Следовательно, врачебная деятельность приобретает широкий мировоззренческий, а не узкопрофессиональный характер, ибо в центре внимания оказывается человек, с его многообразными правами, ценностями, свободами.

В процессе контроля за самостоятельной курацией преподаватель должен нацеливать студента на внимательное выслушивание больного, душевную беседу с ним, восполнять недостаток его общения с  часто занятым рутинной «бумажной» работой лечащим врачом. 

В настоящее время положение осложняется тем, что наши граждане, особенно старшего возраста, пенсионеры, инвалиды были уверены в праве на медицинскую помощь, знали, что если заболеют, то всегда получат ее независимо от их материального положения, и могут рассчитывать на недорогие или бесплатные лекарства. Поскольку ситуация резко изменилась, объяснение больному положения дел является частью врачебной работы. Преподавателю желательно познакомить студентов с этой стороной врачебной деятельности, продемонстрировать умение сделать это аккуратно и мягко.

Важнейшей задачей является нацеливание больного на первичную и вторичную профилактику заболеваний, которая в первую очередь включает изменение образа жизни в сторону его оздоровления. Эта задача одна из самых сложных, поскольку требует изменения стойких привычек больных, таких как курение, диетические привязанности, уровень физической активности и пр., и связана с весьма частым непониманием и нежеланием этих изменений. От врача требуется много усилий, терпения, последовательности, стойкости в убеждении больного, и формировать эти навыки можно при проведении студентами самостоятельной курации больных.

Более того, студент должен понимать, что общение врача с больным начинается иногда раньше их первой встречи, при предварительном ознакомлении врача с медицинской документацией пациента. И важно исчерпывающее познание не только всех проявлений болезни, но и индивидуальности больного для выработки линии поведения по отношению именно к данному больному. В свое время врач-онколог Н. Н. Петров сказал: «Основная задача медицинской деотологии лежит в том, чтобы постоянно напоминать медицинским работникам, что врач должен служить пользе больных, а не больные – пользе врача» [3, c. 51]. Такое напоминание особенно важно для формирующегося врачебного сознания студента-выпускника. Довольно типичной является ситуация: больной утверждает, что неукоснительно следовал указаниям врача, но лечение не помогло. Трудности при контакте создают и врач, и пациент. Первый не всегда старается войти в положение больного, хотя в роли пациента ему, как правило, приходилось бывать. Зачастую в медицинской практике недостаточно учитывается психология больного. У студента необходимо сформировать понятие о том, что цель у врача и больного, в конечном счете, общая (один хочет вылечить, другой – вылечиться), но ее достижение невозможно без доверительных отношений, внимательного выслушивания больного, установления с ним полного контакта в течение ограниченного времени приема в поликлинике, нахождения больного в стационаре, с учетом  условий его жизни, его состояния.

На современном этапе широкого внедрения в практику импортных фармацевтических препаратов возникают, как минимум, две серьезные деонтологические проблемы. Во-первых, это неоправданное назначение больному дорогих препаратов, а во-вторых, привлечение больных к участию в испытаниях новых недостаточно изученных препаратов. С этими проблемами стоит ознакомить студентов медицинского университета уже на 6 курсе. Начинающий врач должен понимать этические аспекты этой деятельности. Личный пример и мастерство врачебного подхода преподавателя к больному являются важнейшим фактором воспитания у студентов выдержки, мягкости в общении с пациентом и стремлении сделать для больного все возможное.

Студенту следует объяснить, что врач не должен забывать, что трудности при контакте врача и больного в существенной мере зависят от состояния последнего в лечебном учреждении,  что часто его индивидуальные особенности не должны отходить на задний план. При входе в лечебное учреждение у любого человека может возникнуть чувство страха, беспокойства, тревоги, неуверенности. Испытывая физические страдания, он не должен сталкивается с недоброжелательным отношением, с необходимостью длительного ожидания осмотра. Его может волновать болезненность процедур, он не знает ни причин, ни тяжести своего заболевания и пр. Больной может бояться огласки, испытывать чувство стыда. Поэтому сейчас необязательно указывать диагноз в больничном листе. Мнительные больные могут по-своему истолковывать недоговоренность врача, нежелание его подробно ответить на вопросы. Естественно, он желает, чтобы его внимательно выслушали, успокоили. Не стоит раздевать молодую женщину перед группой студентов-мужчин, в крайнем случае ее можно повернуть спиной к студентам и, конечно, прежде, чем обследовать больного со студентами необходимо получить на это его согласие. Студенты должны видеть бережное отношение к пациенту со стороны преподавателя.

Важнейшей частью деятельности врача являются отношения «врач – врачи». Преподаватель должен демонстрировать деонтологические принципы взаимоотношений между коллегами своим примером [4, с. 74]. Разговоры преподавателя с врачами, как и со студентами должны всегда основываться на взаимоуважении и взаимопомощи. Недопустимы критические замечания в адрес лечащего врача и в адрес студента, курирующего больного, в присутствии больного, проведение консультации без ведома лечащего врача. Недопустимо обсуждать ошибки врача  и студента в присутствии больного, тем более, что от ошибок никто не застрахован [6, с. 91].

Таким образом, обучение студентов-выпускников на кафедре внутренних болезней должно включать приемы, направленные на воспитание у них гуманного отношения к больному.

ЛИТЕРАТУРА

1. Деонтология в медицине: в 2 т. / Под ред. акад. Б. В. Петровского. – Т. – М. : Медицина. 1988. – 352 с.

2. Киселев В. А. Врачебное мышление: деонтология или биоэтика? / В. А. Киселев //Проблемы и гипотезы. – Вып. – Екатеринбург : Изд. УГМА. – 1999. – С. 66-68.

3. Хачатрян Т. Новые биомедицинские технологии и права человека / Т. Хачатрян // Сборник материалов Международной конференции «Биоэтические аспекты прав человека в системе образования». – М., 2006. – С. 51.

4. Панченко Г. Ю. Роль викладачів кафедри госпитальної терапій у виробленні клінічного мислення і деонтологічних підходів у майбутніх лікарів-терапевтів / Г. Ю. Панченко, О. І. Шушляпін, А. М. Шелест та ін. // Проблеми медичної та фармацевтичної освіти і шляхи підвищення якості підготовки лікарів і фармацевтів в Україні : Матеріали наук.-метод. конф., Харків : ХДМУ, 2003. – С. 74-75.

5. Шушляпин О. И. Сердце можно лечить только сердцем / О. И. Шушляпин //Новости медицины и фармации. – 2009. – № 11-12. – С. 22.

6. Эльштейн Н. В. Современный взгляд на врачебные ошибки / Н. В. Эльштейн // Терапевт. Архив. – 2005. – № 8. – С. 88-92.